RECURSO DE EJECUCIÓN ECONÓMICO-ADMINISTRATIVO EN MATERIA DE TRIBUTOS CEDIDOS

MODELO 416

FORMULARIO

V.WEB.202510

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Tipo de presentación

Tipo de presentación del documento cumplimentado:

Recurrente (A)

5 NIF

6 Apellidos y nombre o razón social

7 Siglas

8 Nombre Vía Pública

9 Número

10 Bloque

11 Escalera

12 Planta

13 Puerta

14 Telf.

15 Fax

17 Provincia

16 Municipio

18 C. Postal

Representante (B)

19 NIF

20 Apellidos y nombre o razón social

21 Siglas

22 Nombre Vía Pública

23 Número

24 Bloque

25 Escalera

26 Planta

27 Puerta

28 Telf.

29 Fax

31 Provincia

30 Municipio

32 C. Postal

Identificación del acto recurrido / reclamado (c)

Órgano que dictó el acto que se recurre

Unidad

Identificación del expediente relacionado

Fecha del acto recurrido

Día Mes Año

Cuantía/Importe

Acto que se recurre

Concepto

Nº referencia de la reclamación económico administrativa relacionada

Fecha de la resolución de la reclamación económico administrativa

Día Mes Año

Alegaciones (D)

Por no estar conforme con el acto administrativo citado, formula las siguientes ALEGACIONES

Destinatario (G)

DIRIGIDA A:

Firma (H)

Lugar de firma: En a 15 de mayo de 2025